[간호] 간호기록의 원칙 및 종류

 

---

간호기록의 원칙 및 종류

---

 

● 의무기록

 

환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말하며, 환자에게 내려진 진단, 치료 사실 및 그 결과를 입증할 수 있는 완전하고 정확한 내용이 포함된다.

 

 

---

 

· 의무기록의 의의

① 환자가 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있는 근거 자료가 된다.

② 의학 연구 및 교육에 필요한 임상 자료가 된다.

③ 환자 치료를 담당한 여러 치료자들 사이에서 의사전달의 도구가 된다.

④ 법적 문제가 발생했을 경우 증거자료가 되어 병원, 의사 및 환자를 보호한다.

⑤ 환자에게 제공된 의료의 질을 검토하고 평가하는데 기본 자료로 쓰인다.

⑥ 병원 통계를 제공하여 의학연구, 병원행정 및 국가 보건 행정에 기여한다.

⑦ 진료비 산정의 근거 자료가 된다.

 

· 간호와 관련된 의무기록의 종류

① 간호정보 기록지

② 임상관찰 기록지 / 활력징후 기록지

③ 간호일지(간호과정 기록)

④ 낙상위험 요인 평가지

⑤ 수술 전 간호기록지

⑥ 수술실 간호기록지

⑦ 회복실 간호기록지

⑧ 수혈 기록지

⑨ 퇴원시 간호계획지

 

 

 

 

---

간호정보 기록지

---

 

입원 시 환자의 일반정보, 입원과 관련된 정보, 신체검진, 퇴원 계획 및 교육 요구도를 기록하는 서식지로 진료와 간호를 위한 기초정보로 활용된다. 입원시간 기준으로 24시간 이내에 기록한다. 환자의 이름과 등록번호로 환자를 확인한다.

 

---

 

· 간호정보 기록지 종류

 

① 간호정보 기록지(성인)

② 간호정보 기록지(소아) : 15세 이하 환자에게 사용

③ 간호정보 기록지(소아재활)

④ 간호정보 기록지(성인재활)

⑤ 간호정보 기록지(산모) : 산모인 경우 사용

⑥ 간호정보 기록지(정신) : 정신과 입원환자에게 사용

⑦ 간호정보 기록지(신생아) : 신생아의 경우 사용

 

 

 

· 일반적인 작성 내용

 

(1) 내원 관련 정보 : 입원 일시, 경로, 방법 등을 필수적으로 기록한다.

 

(2) 일반정보 : 입원시 v/s, 키와 몸무게, 교육정도, 결혼상태, 직업, 종교, 보호자 연락처 등을 기록한다.

 

(3) 현병력

 

① 주증상 및 내원 과정 : 입원한 주증상과 내원 과정을 확인하여 기록한다.

② 투약 상태 : 입원 전에 투약하고 있었던 약에 대해 기록한다. 투여중인 약이 없을 경우 "없음"으로 기록한다.

 

(4) 과거력

 

① 과거병력 : 과거의 질병상태 여부와 이와 관련된 입원력, 수술력 등을 요약하여 기록한다.

② 입원경력이 있는 경우에는 입원시 진단명과 입원 시기를 파악하여 기록한다.

③ 수술 경력이 있는 경우에는 수술명과 수술 시기를 파악하여 기록한다.

④ 입원이나 수술 경력이 없는 경우에는 "없음"으로 기록한다.

 

(5) 알레르기 : 약이나 음식에 대한 이상반응이 있었는지를 확인하고 이상반응을 일으킨 약이나 음식의 종류 그리고 이상반응증상을 구체적으로 기록한다.

 

(6) 일상생활 수행 능력

 

① 목욕하기, 머리감기, 구강위생, 옷입기, 식사하기, 화장실 가기, 이동하기 항목의 수행능력을 파악하고 자가/부분, 보조/완전, 보조로 기록한다.

② 보조기 사용 : 사용 중인 보조기구를 확인하여 기록하고, 그 외 사용 중인 보조기구가 있는 경우에는 기타에 구체적으로 기록한다.

③ 낙상경험 : 낙상경험이 있는 경우 낙상시기를 기록한다.

 

(7) 소아와 소아재활인 경우 기록항목

 

① 출생 정보 : 제태기간, 분만형태, 출생시 체중을 기록한다.

② 발달력 : 소아재활인 경우 발달력을 파악하여 기록한다. 각 해당 항목을 할 수 있는지, 언제부터 할 수 있었는지를 기록한다.

③ 일상생활 모습

 

(8) 산과력

 

① 산모인 경우 해당하는 항목

② 진통에 대한 내용의 경우에는 내원시의 진통 간격을 기록한다.

 

(9) 식습관 및 영양상태

① 3개월 간 체중 변화 유무와 체중변화 정도를 기록한다.

② 식욕, 주식종류, 식이 제한사항 등 식사와 관계된 내용을 기록한다.

③ 식사 횟수, 간식 횟수, 선호 음식, 미각 선호도를 기록한다.

④ 소아의 경우 편식 습관, 좋아하거나 싫어하는 음식을 기록한다.

⑤ Tube feeding 중인 환자인 경우에는 feeding 용 tube의 종류, 삽입일, 교환일을 기록한다.

 

(10) 음주 및 흡연에 대한 사항

 

① 음주력 : 술의 종류와 일회 주량, 주 단위의 음주 횟수, 음주 시작시기, 끊은 시기를 기록한다.

② 흡연력 : 담배의 종류, 일일 흡연양, 흡연 시작시기, 끊은 시기를 기록한다.

 

(11) 예방접종 : 예방접종 여부를 기록한다.

 

(12) 운동 : 규칙적으로 운동하는지, 운동의 종류와 주 단위의 횟수, 1회 운동시간 등을 기록한다.

 

(13) 통증

 

① 통증 부위, 통증 점수와 양상, 지속기간, 악화요인, 완화요인을 기록한다.

② 통증이 있는 경우에는 간호과정의 간호진단 중 통증을 선택해서 통증의 변화 양상을 기록한다.

 

(14) 수면상태 : 일일 수면시간과 수면장애 유무, 수면을 돕는 법을 기록한다.

 

(15) 신체사정

① 신경계 : 시간, 사람, 장소에 대한 지남역, 의식상태, 의사소통 양상, 정서상태, 마비 부위 등을 파악하여 기록한다.

② 소화기계 : 소화기 관련 증상을 조사하고, 해당 증상이 식사와 관계가 있는지를 기록한다.

③ 순환기계 :  맥박의 규칙성, pacemaker 유무, 부종, 순환기 관련 증상을 기록한다.

④ 호흡기계 : 호흡 양상, 호흡기 관련 증상, 객담 색, 객담 양을 해당란에 표시한다.

⑤ 눈 : 시력장애 여부, 시력장애 부위, 보조기 사용여부를 표시한다.

⑥ 귀 : 청력장애 유무, 청력장애 부위, 보청기 사용여부를 표시한다.

⑦ 피부

- 피부 온도, 피부 습도, 피부색, 피부 변화를 기록한다.

- 피부상태 : 상처가 있는 경우 상처부위와 상처크기를 기록한다. 욕창이 있는 경우 욕창 부위, 크기, stage를 기록한다.

⑧ 배뇨 및 배변 양상

- 배뇨 양상 : 배변 횟수, 대변 색깔, 배변 장애를 기록한다. 배변 장애의 종류에 따라 설사 양상, 변비 완화 방법을 기록한다.

- 배뇨 양상 : 배뇨 장애종류와 배뇨 방법을 표시한다. 유치도뇨관을 삽입하고 있는 경우 다음 교환 예정일을 기록한다.

 

(16) 가족력

 

① 환자 중심으로 3대를 그린다.

② 사망하거나 질병을 가진 경우를 파악하여 표시한다. 자세한 사항 comment에 기록한다.

③ 가족병력이 없는 경우 comment에 "없음"으로 기록한다.

 

(17) 퇴원계획

 

① 환자나 보호자가 기대하는 퇴원 후 상태와 퇴원장소를 파악하여 기록한다.

② 퇴원 후 보호자 : 퇴원 후 환자의 care를 담당할 보호자를 기록한다.

 

(18) 교육 요구도 : 환자가 선호하는 교육 방법, 읽고 쓸 수 있는 능력, 환자가 원하는 교육 내용을 기록한다.