[간호] 수술실 간호기록지 / 회복실 간호기록지

 

 

---

수술실 간호기록지

---

 

수술 중 환자의 수술과 관련된 정보를 기록하는 서식으로

수술환자가 수술실에 도착한 순간부터 회복실로 이동하기 전까지 관련된 시간, 수술 관련 정보, 수술 전 처치상태확인, 수술참여 의료진, 계수확인 및 약품사용 내역 등에 대한 기록이다.

 

● 환자 이동시간 기록

 

수술 환자 도착 시간, 수술실 입실 시간, 수술 및 마취시작 시간 및 종료시간, 수술실을 환자가 나간 시간을 실시간으로 기록하여야 한다.

 

① 환자 도착시간 : 전 처치실에 환자가 입실한 시간을 말한다.

 

② 수술실 입실 시간 : 환자가 해당 수술실에 입실한 시간을 말한다.

 

③ 마취 시작 시간 : 마취시작시간을 말한다.

 

④ 수술 시작 시간 : 해당 수술부위에 절개가 시간을 말한다.

 

⑤ 의사 도착 시간 : 해당과 의사가 수술실에 도착한 시간을 말한다.

 

⑥ 마취 종료 시간 : 마취가 종료된 시간을 말한다.

 

⑦ 수술 종료 시간 : 수술부위 드레싱이 끝난 시간을 말한다.

 

⑧ 환자 나간 시간 : 수술 종료 후 환자가 수술실에서 회복실로 이동한 시간을 말한다.

 

● 창상 구분

 

수술환자의 수술부위의 창상종류에 대해 관찰 후 기록한다.

 

① Clean wound : 병원체의 감염이 없고 호흡기계, 위장관, 비뇨 생식계를 침범하지 않은 상처에 개방이 없는 상태를 말한다.

 

② Clean-contaminated wound : 감염의 증거가 없는 호흡기계, 위장관, 비뇨 생식계 부위를 말한다.

 

③ Contaminated wound : 염증의 증거가 보이며, 개방성이고 최근 사고의 상처이며 무균법이 지켜지지 않거나 위장관계가 오염된 상태의 상처를 말한다.

 

④ Dirty/infected wound : 죽은 조직이 있는 오래된 외상이나 화농성 배액 같은 임상적 감염의 증거가 있는 상처를 말한다.

 

● 수술 참여 의료진

 

① 역할 : 주치의, 강사, 수련의, 소독간호사, 순환간호사로 구분하여 기록한다.

 

② 시작일시/종료일시 : 각각 수술 참여 의료진의 수술 참여 시작 일시와 종료일시를 실시간으로 기록한다.

 

③ 동시수술은 각과의 의료진의 입실 및 퇴실 시간을 실시간으로 기록해야 한다.

 

④ 정규 및 응급수술의 구분, 수술환자 확인, 수술부위의 확인 및 수술부위 표시 유무의 확인은 필수 항목이므로 반드시 환자 및 의료진에게 정확히 확인하여야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

회복실 간호기록지

---

 

회복실에 재실하는 동안의 환자의 특별한 상태나 약물 투여, 처치사항 등을 정확히 기록한다.

 

 

---

 

● 작성지침

 

① 등록번호와 이름으로 환자를 확인한다.

② 환자를 받은 간호사가 직접 작성하면서 마취 중의 상태와 비교하여 환자 상태를 파악하며 기록한다.

③ 회복실 환자 현황에서 해당 환자를 선택한 후 회복실 입실을 시킨다.

 

● 기록내용

 

① 10분마다 혈압, 맥박, 호흡을 측정하고 기록한다.

② 산소가 투여되는 방법과 농도를 기록하고 체온을 잰 경우 이를 기록한다.

③ 수술 중 섭취량/배설량은 마취기록지를 참고하여 기록하고, 회복실의 섭취량/배설량을 측정하여 총합산량을 기록한다.

④ Post-anesthetic recovery score 를 각각의 점수 환산 방법을 기준으로 회복실 도착 직후와 퇴실할 때 각각 기록한다.

⑤ 회복실 내에서 행한 처치내용은 간호기록란에 기록한다.

- Extubation(내관 발관) 하는 경우 시행자의 이름을 기록한다.

- 의사의 처방을 시행하는 경우 처방 낸 의사이름을 기록하고 환자 상태 변화에 따른 내용을 기록한다.

- 환자 퇴실시에는 다음 사항을 기록한다. → 퇴실 전 환자 상태를 의사에게 연락한 내용, 병실 담당 간호사에게 환자 상태 인계한 내용, 환자에게 설명한 내용

⑥ Discharge Summary(퇴원요약지)