[간호] 수혈 기록지 / 퇴원시 간호계획지

 

 

 

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수혈 기록지

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수혈 처방의 내용 및 혈액을 확인하고 정확한 방법과 절차에 따라 투여하여, 수혈로 인한 사고를 예방하고 수혈내용을 정확하게 기록으로 남기기 위함이다.

 

 

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● 작성 지침 (EMR 기준)

 

· 혈액이 도착하면 바코드 리더기를 이용하여 혈액번호와 혈액형(ABO, Rh), 환자의 인적 사항, 혈약처방내용이 동일한지 확인한다.

· 의사와 간호사가 확인 후 각각 해당란에 직원번호를 입력하고 저장한다. 만약 틀린 내용이 있으면 다시 혈액은행으로 반환하여 확인한다.

· 수혈기록은 간호문제 중 수혈을 선택하여 기록한다.

① 수혈을 시작하기 전에 환자의 활력증상을 체크하고 기록한다.

② 의사가 주사(수혈시작)한다. 단, 병원마다 지침에는 차이가 있다.

③ 간호기록에 수혈시작에 대한 내용(시간, 혈액종류, 수량, 혈액번호, 의사명, 투약 등)을 기록한다. 수혈부작용에 대해 설명한 것을 기록하고 설명하지 못한 경우 사유를 기록한다.

· 수혈 시작 후 15분 이내 환자의 활력 증상을 체크하고 기록한다.

· 수혈 중 부작용 여부를 관찰하고 기록한다. 수혈을 중단한 경우 중단사유와 중단된 혈액의 처리에 대해 기록한다.

· 수혈을 종료했을 때는 수혈 종료함을 기록한다. 종료한 후 활력증상을 측정하여 기록하고, 수혈 후 투약이 있는 경우 투약 내용을 기록한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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퇴원시 간호계획지

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퇴원 후 환자의 지속적인 건강관리를 위한 제반 사항을 기록하는 서식지로 추후 관리 및 교육 내용을 기록하여, 퇴원 교육시 환자나 보호자에게 교육자료로 제공한다. 

퇴원 전날 작성하여 출력해 놓는다.

 

 

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● 일반적인 기록 내용

 

· 퇴원 시 상태

① 퇴원일, 퇴원방법, 퇴원 후 갈 곳, 의식상태를 파악하여 기록한다.

② 퇴원일은 필수 기록항목이다.

 

· 외래 예약

①  처방된 외래 예약을 확인한다.

② 외래예약 일시, 진료과, 진료의사를 확인한다.

 

· 검사예약

① 예약일, 검사명, 검사장소를 확인한다.

② 검사시 주의 사항이 있는 경우 기록한다.

 

· 퇴원약

① 약명, 용량, 일수, 용법을 확인한다.

 

· 퇴원 후 관리

① 퇴원 후 식이, 목욕, 활동범위, 추후관리 내용을 기록한다.

② 주의 사항이나 제한사항을 기록한다.

 

·  퇴원 후 건강관리

① 특별히 건강관리 할 내용을 기록한다.

② 관리 내용은 자세히 기록한다.

 

· 입원 예정

① 입원예정일을 확인한다.

② 입원 전 검사가 있는 경우 검사명, 검사장소를 확인하고 검사시 주의사항을 기록한다.

 

· 병동 전화번호가 맞는지 확인한다.

 

· 신생아의 퇴원기록지

① 아기와의 관계, 주민등록번호, 연락처를 파악하여 기록한다.

② 예방접종 : 예방접종내역을 확인하여 접종일을 기록한다.

③ 선청성 대사이상 검사 : 선청성 대사이상 검사시행 유무와 시행일을 파악하여 기록한다.

④ 수혈 : 수혈여부와 혈액형을 확인하여 기록한다.