[간호] 임상관찰 기록지 / 활력징후 기록지

 

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임상관찰 기록지 / 활력징후 기록지

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환자의 기본적인 활력징후,신체계측, 섭취량 및 배설량을 측정하여 기록하면 시간경과에 따른 연속적인 자료를 얻을 수 있다. 이는 환자의 상태 변화를 파악하는데 도움이 되며 환자의 이름과 등록번호를 이용하여 환자를 확인한다.

 

 

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● 일반적인 작성 내용

 

· 활력징후(v/s)

 

v/s은 환자이 상태와 의사의 order 내용을 고려하여 근무 시 한번 이상 측정하여 기록한다. 중환자실은 보통 1시간 간격으로 측정하여 기록한다. 면밀한 관찰이 필요한 중환이나 수술 후 환자라면 추가로 더 자주 기록한다.

 

① 체온 : 병원이나 병동에 일반적인 측정 방법이 있다면 이를 따른다. 예외적인 방법이나 부위를 이용하여 측정하였다면 체온을 측정한 부위를 표시해주는 것이 좋다.

② 맥박 : 분당 맥박수를 기록한다.

③ 호흡 : 분당 호흡수를 기록한다.

④ 혈압 : 수축기 혈압은 SBP, 이완기 혈압은 DBP에 기록한다. 보통 상지에서 혈압을 측정하게 되므로, 하지에서 혈압을 측정하였다면 그에 대해 기록하는 것이 좋다.

 

 

 

 

· 수분섭취량 / 배설량 (intake / output, I/O)

 

환자의 상태와 의사의 order에 근거하여 측정해서 기록한다. 수분섭취량 / 배설량을 자세하게 기록하지 않는 상태라도 하루마다 대변여부를 기록한다. 수분섭취량은 단순히 물이나 액체를 직접 섭취한 것을 의미하는 것이 아니라, 섭취한 음식의 종류에 따른 수분량으로 전환하여 계산하는 것이다.

 

① 수분섭취량 / 배설량의 기본적인 단위는 ml이다.

② 수분섭취량 / 배설량 측정시에는 환자와 보호자의 협조가 필요하다. 수분섭취량과 배설량의 기록용지를 침상가에 놓고 환자나 보호자에게 구강섭취량 기준표를 이용하여 작성할 수 있도록 교육한다. 구강섭취량 기분표와 소변기를 제공하여, 수분섭취량과 소변량을 측정할 수 있게 한다.

③ 총 수분 섭취량(intake)은 환자나 보호자가 기록해 놓은 것을 바탕으로 계산한 섭취량(경구, 비위관, feeding tube 등을 통한 섭취량)과 정맥 주사 등으로 신체에 제공된 수액량을 모두 합한 수치이다. 각각의 항목에 맞게 기록한다.

④ 배설량

- 소변 : 자연배뇨, 인공도뇨, 정체도뇨 시의 소변량을 모두 합산하여 기록한다. 기저귀를 착용하고 있는 경우는 무게를 측정하여 합산한다. 필요한 경우 배뇨방법을 표시한다.

- 대변 : 대변 횟수와 양상을 기록한다.

- 배액량 : 배액되는 종류(배액관 종류)와 양, 양상을 기록한다.

- 구토 : 횟수와 양, 양상을 기록한다.

- 투석 : 투석의 종류에 따라 혈액투석, 복막투석, CRRT 항목을 추가하여 양을 기록한다.

 

 

 

 

· 신체계측

 

체중 / 신장 : 신장은 cm단위로, 체중은 kg단위로 기록한다. 

 

 

 

 

 

 

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간호일지(간호과정 기록)

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간호사가 환자에게 제공한 간호나 처치를 기록한 문서로 환자의 간호진단, 문제를 시간 순으로 일목요연하게 볼 수 있으며, 환자의 상태, 수행된 간호 내용, 치료에 대한 반응 등 환자에 관한 모든 사항들을 포함한다.

 

 

 

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●간호과정 기록의 의미

 

· 의료팀 상호간의 의사소통의 수단이 된다.

· 일관성 있고 계속적인 치료를 제공하는 근거자료가 된다.

· 제공된 간호의 질에 대한 분석 조사 및 평가자료가 된다.

· 연구, 교육 및 통계에 필요한 자료가 된다.

· 진단하는데 도움을 주는 자료가 된다.

· 입원기간 중환자의 질병, 치료, 경과에 대한 법적인 증거자료가 된다.

· 진료비 산정의 근거 자료가 된다.

 

● 작성지침

 

· 환자의 이름과 등록번호로 환자를 확인한다.

· 기록 시 수행시간을 확인하고, 필요 시 수정한다.

· 필요시 약이나 처치에 관한 정보를 빠짐없이 기록한다.

① 약 : 약명, 투여부위, 투여방법, 투여 전 후의 환자 상태, 교육 및 정보제공 등

② 처치 : 처치명, 시행자, 시행부위, 처치절차, 처치 전 후의 환자 상태, 교육 및 정보제공 등

· 관찰한 내용이나 간호 제공은 즉시 기록하며, 미리 기록하지 않는다.

 

● 간호기록의 일반적인 내용

 

· 간호진단과 간호문제를 활용하여 수행한 간호와 이에 관련된 환자의 반응을 중심으로 기록한다.

· 의미있는 내용만 기록한다. 예를들어 "잘 지내고 있음"과 같은 무의미한 기록은 피한다.

· 간호사의 법적 기능과 관련된 다음의 사항을 포함하여 기록한다.

① 간호사에 의하여 수행된 모든 간호와 환자 상태 관찰 내용

② 의료기구 및 장비의 감시 내용

③ 진단을 위한 검사, 시술, 처치 내용

④ 의료진에게 notify한 내용